生昇診所 洪綱醫師
半月板介紹
半月板的纖維分為外環和內環，其中內環為環形纖維(circumferential fibers)，是幫忙關節緩衝垂直力量的重要結構，而外環為放射狀膠原纖維 (radial collagen fiber )，主要是減少摩擦力維持關節面的活動性 。另外還有一些垂直纖維能穿越環型纖維把其固定住，避免其分散掉。半月板的血流供應由外而內，可以把半月板分為紅區、紅白區、和白區；原則上越外圍血流供應更好，恢復力更強。半月板撕裂種類繁多，依據不同分類方式可以分五到七種，但是重要的是評估撕裂範圍擴及內環還是外環，除了兩者血流供應和修復能力不同，兩者的重要性也不同。根據臨床測試和影像學評估，再考量病患年紀和生活型態，臨床醫師才能判斷究竟是否要手術或非手術的治療。
單純的垂直撕裂(vertical tear)，若為於外環，恢復力快且較不影響膝蓋緩衝力，不論是哪種治療預後都較好，恢復也快。放射狀撕裂(Radial tear)方向剛好和環形纖維垂直，裂的長度越大預後越差，最嚴重的型態為全層撕裂(full thickness tear )。 水平撕裂(Horizontal tear)也是要看範圍，若一路裂到關節面，則也會影響穩定性和緩衝能力。根部撕裂(Root tear)也是另一種預後較差的傷，半月板會更容易脫位，被擠出關節導致關節退化。
來源 https://musculoskeletalkey.com/a-fibroelastic-cartilage-meniscus
半月板術後復健原則
根據手術的種類和受傷的嚴重性，醫師會交代手術後多久能承重，多久能進行關節活動。
第一時期 (4-6週)： 恢復期 (recovering)
根據受傷的種類可能是不能負重或是耐受度負重，前兩週彎曲角度90度以內。復健原則為控制發炎腫脹、和疼痛，在避免剪力(shear force) 的情況下做等長肌力訓練(isometric exercise)。護具穿戴，但是訓練時可拆下。
第二時期 (6-9週)： 過渡期 (transition)
若關節腫脹獲得控制，且關節活動已達可以全伸直和彎曲120度，則進入第二時期。這個時期的重點是逐步脫離拐杖、且活動後24小時以內不會出現疼痛和腫脹現象。可以導入自身體重的肌力訓練。
第三時期 (9-16週)： 重建期 (rebuild)
這個時期的目標包括：關節活動度全開(full ROM)、增加肌力和心肺耐力、增強平衡和穩定性。負重深蹲避免>70度，較嚴重的撕裂(radial tear, root tear)16週內避免後大腿彎曲訓練(hamstring curl)。
第四時期 (16-36 週)： 復原期 (restore)
通關標準包括：微量積水、關節活動度全開、可承受阻力訓練、最後則是肌力和平衡力達一定標準。根據不同的運動目標，逐漸增加最大肌力、爆發力。從直線訓練逐步增加變向訓練、衝刺和爆發力訓練，最後則開始接觸和對抗訓練。隨著訓練強度增強，要特別注意的要點包括：關節線上壓痛(joint line tenderness)、積水增加、甚至出現關節卡住現象。若出現以上幾點則要考慮下調訓練強度。
儘早關節活動的優缺點
根據研究，早期的關節活動有助於關節的恢復。相反的，關節不動(immobilization)反而對於受傷組織的復原有所損害(大家可以想像若膝蓋被固定著不動一段時間，反而出現痠痛腫脹的情形)。當然，膝關節過度彎曲會增加半月板的壓力，目前的復健共識是非承重下彎曲90度以內是可以的，後期再隨著組織恢復逐漸增增加活動度和承重壓力。
關節承重與深蹲訓練
半月板擔任緩重功能，在不同的溫區角度承重能力亦不相同。如同前文所述，若出現放射狀撕裂(radial tear)或根部撕裂(root tear)，則緩衝能力大大受到影響，自然會延後術後的承重幅度和深蹲角度。過早的承重可能會導致縫線壓力上升甚至重建失效，導致修復失敗。到了中期開始肌力訓練時期，避免深蹲角度超過70度，也是避免過度承重，導致預後不良。
何時能回場？
大部分的病患回場時間為4-9個月之間。根據研究，雖然所有的運動員在六個月後都已返回運動場，但是只有大約一半的半月板已出現完全復原的情形。在所有的指標當中，有一項指標最為重要，就是關節面壓痛(joint line tenderness)。根據一篇統合分析顯示，關節面壓痛和半月板癒合相關性最大，甚至比核磁共振(MRI檢查結果還重要。) 另外關節積水量和運動後是否積水增加也是一個很好用的指標。以下介紹一種回場指標，其中參考了許多前十字韌帶術後的標準。
回場指標 – 跑、跳、專項運動
基本回復跑跳的指標包括：
- 關節活動度全開
- 無積水或微量積水、且運動後積水無增加
- 運動後無關節酸痛感增加
- 運動後無增加關節面壓痛(joint line tenderness )
- 其他臨床或影像指標
回復跑： 肌力已達健側 65-70%、Y字平衡測試兩側差距<8cm、可以快步走1英哩無症狀。
回復跳： 肌力已達健側 80%、Y字平衡測試兩側差距<4cm、可承受負重訓練及慢跑。
回復專項運動 ： 肌力已達健側90%、Y字平衡測試差距<4cm且深度達70%、可承受跑跳、剎車、變向、各類專項訓練。
Y字平衡測試 ，來源 https://www.youtube.com/watch?v=qFVuS-P2FrI
結論
半月板的解剖構造，不同的損傷方式，對於了解半月板術後的復健方式至關重要。復健內容包括適當的關節活動度、逐步增加的負重和承重角度、同時理解進入下一階段的標準。在觀察半月板癒合的指標當中，關節面壓痛是最準確的。回場指標包括關節活動全開、運動後無增加各症狀、同時肌力和平衡力達一定標準。最重要的是不要死守時間，而是要密切觀察臨床測試和功能的回復。
文獻
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