生昇診所   洪綱醫師

前十字韌帶

前十字韌帶和後十字韌帶互為交叉，為我們的膝蓋提供前後方向的穩定性。上端的接點在股骨的髁間窩內(intercondylar notch)靠外側處、下端則是接在脛骨髁間突起(intercondylar eminence )處；功能上面是把脛骨拉住避免脛骨往前移動，所以在上下樓梯、變換方向、急停剎車等都提供了重要功能，可以說是我們膝蓋最重要的剎車皮。

前十字韌帶的走向為外上 -內下 ，提供前後測和旋轉的穩定性

前十字韌帶撕裂

前十字韌帶的拉傷或撕裂傷分為急性的受傷和慢性的損傷。急性的受傷一般發生在運動場上，通常是非外力撞擊性的扭傷(如籃球變向上籃、急停剎車、不當落地姿勢等。) 常見的傷害來源包括籃球、足球、滑雪等運動。另一種是慢性的損傷，包括長期需要上下階梯或上下坡(爬山運動)、長期需要蹲下起立的工作等，許多年紀大的膝蓋退化症狀也是來自於前十字韌帶的慢性損傷。

前十字韌帶撕裂的症狀包括急性期的膝蓋疼痛腫脹(急性期會關節積血、造成腫脹彎曲困難)、慢性的症狀為上樓梯吃力、無法快速下樓梯(剎車力不足)、蹲下後站起來很困難、常需要手出力來輔助。疼痛的位置最常見的是在脛骨前側，因常見伴隨內外側韌帶受傷、也常常會合併有膝蓋內外側的疼痛。

前十字韌帶撕裂的診斷

臨床上如果懷疑有前十字韌帶的損傷、第一要做的檢查就是膝蓋前後方向的穩定測試(anterior draw test )。有經驗的手感可以分辨前十字韌帶損傷的程度，但是如果病患大腿肌力強壯、或因自我保護機制無法放鬆肌肉，則會出現偽陰性的可能。肌肉骨骼超音波可以看到前十字韌帶的穩定性和完整性，也可以藉由動態測試進一步分辨撕裂的程度，目前在臨床上已經相當實用。對於高度懷疑的個案可以安排核磁共振(MRI)的檢查，提高診斷的準確性。

前十字韌帶撕裂的急性處置

我認為最重要、也是最容易被忽略的處置，就是急性期的積血抽吸(光是冰敷是不夠的)。急性期如果能快速的把關節內的積血抽掉，不但可以快速改善急性期的疼痛、腫脹，更快速的開始練習走路、復健運動，甚至對於需要開刀的個案也會有比較好的恢復。關節內的積血如果不抽掉，會產生關節內的破壞和沾黏，後續的關節活動和復健運動會變得很難做，而且事倍功半。臨床上有時候會遇到剛扭到的前十字韌帶撕裂患者，如果可以在第一週就快速的把積血抽掉，他們的恢復都顯然比那種腫脹僵硬了一個月的個案來的好。早期骨科的準則是受傷後等一個月之後開刀的效果比較好，其實應該就是在等積血自行吸收；如果快速把積血抽掉，自然也會有更好的開刀效果了。

超音波導引抽吸： 既安全、不痛、又準確

前十字韌帶的重建手術

臨床上和許多病患聊過之後才發現，很多人其實不知道開刀實際上發生什麼事情。許多人以為手術就是把斷裂的手術接起來，其實是錯誤的。前十字韌帶的重建包括：從其他健康的肌腱(通常是半腱肌肌腱)刮下一部分當作韌帶重建的材料，在股骨、脛骨兩端鑽出兩個洞，最後把這條新的韌帶固定在這個新鑽出來的洞裡面。所以實際上新的韌帶位置其實和舊有的韌帶並不相同，原本受傷的韌帶其實還是在原地，手術真正的目的就是把股骨、脛骨「鎖」在一起，避免前後方向的位移。開刀的優點是如果恢復順利，膝蓋的穩定度能確實恢復到一定程度，有時甚至比開刀前還要緊；因此對於需要膝蓋非常穩定的運動員來說，幫助就很大。研究也顯示，重建一條斷裂的韌帶有助於預防後續的半月板和軟骨破壞，但是對於關節的退化則比較沒有顯著的差異。

前十字韌帶的再生修復治療(非開刀)

前十字韌帶的撕裂是有程度性的，意思就是有些人是部分撕裂，並沒有到全斷的地步。這時候非開刀的方式就很合適了。這幾年對於部分撕裂的再生修復治療有顯著的進步，通常是使用自體血小板(PRP)或骨髓濃縮液(BMAC)進行治療。2018年Centeno發表了他們的臨床研究報告¹，總共治療了29位前十字帶撕裂，程度不一的個案，治療的方式則是X光導引下，前十字韌帶內的BMAC注射。追蹤平均九個月後疼痛和功能都有顯著的改善；MRI影像發現，77%病患的前十字韌帶有恢復，而且基本上和健康的韌帶看起來無差異。拉長時間做比較，發現完整的修復期可以長達2~3年；暗示著前十字韌帶的傷後復原期可能比我們想像中的來的長。觀察一些NBA球員也可以發現，ACL傷癒復出後的前幾年可能還不太穩定，但是真正三年之後好像才顯得可以全力拚搏(Derreck Rose就是最好的案例。) 我們自己臨床上也發現，其實用有一定血小板濃度的PRP(抽血量較多的)也可以達到理想的修復效果，且一般人的日常生活並不會達到像職業運動那麼高強度，是個相當合適的治療。真的受傷比較厲害，或膝蓋穩定度需求高的再考慮用骨髓濃縮液(BMAC)。

撕裂的韌帶呈現腫脹蓬鬆狀；癒合完整的韌帶較緻密強壯

治療後的復健

不論是開刀重建或非開刀的修復治療，之後的復健都是至關重要的。前十字韌帶撕裂是個重大的損傷，對於平衡力、穩定性、甚至整個身體的控制、乃至於本體感覺、心靈成面都有很大的影響和衝擊。我們鼓勵所有的病患在治療後都要接受專業的物理治療，包括肌力訓練、平衡訓練、甚至爆發訓練和功能性訓練。

結論

針對主題，簡單的分辨方式就是如果是部分撕裂，不到全斷的程度，就有機會靠不開刀的方式治療。就算是全斷，也要考量病患的年紀、日常使用、活動強度來決定最合適的開刀時機。診斷的方式包括臨床的穩定性檢測、登階測試、超音波動態測試、最後配合核磁共振MRI綜合評估。不論有沒有開刀，治療後的復健都是至關重要的。

文獻

1. Centeno C, Markle J, Dodson E, Stemper I, Williams C, Hyzy M, Ichim T, Freeman M. Symptomatic anterior cruciate ligament tears treated with percutaneous injection of autologous bone marrow concentrate and platelet products: a non-controlled registry study. J Transl Med. 2018;16:246.