生昇診所 洪綱醫師

髖關節

髖關節位於我們的鼠蹊部分，是我們日常生活行走非常重要的關節。髖關節由股骨頭 (femoral head) 和髖臼 (acetabulum) 形成，周圍包覆著厚實的關節囊和許多大肌肉群。髖關節一方面要能支撐身體至少一半的重量、一方面又要有足夠的活動度方便我們執行許多日常生活的使用和激烈運動 (許多高難度的舞蹈動作、乃至於深蹲運動、攀岩、足球等) ，對於我們的生活品質非常重要。髖關節的血流供應不算好，在身體出現循環不佳(長期過量飲酒、抽菸、類固醇服用)或外力撞擊(車禍或運動傷害)，容易出現骨頭癒合不良或壞死的現象。

股骨頭壞死

造成髖關節病變的原因很多；首先許多運動項目包括各類舞蹈、武術表演、體操類運動都相當要求髖關節的活動度和力量，經常在多年使用和練習中對於髖關節造成許多傷害，逐漸產生關節退化、關節唇破裂、或甚至股骨頭壞死。其他常見的致病因子包括喝酒過量、類固醇使用過度、曾經骨盆或鼠蹊部創傷過(車禍、高處跌落、運動傷害等、天生髖關節發育不全 (Developmental Dysplasia of Hip , DDH)、天生凝血功能不全等。

髖關節病變或壞死的症狀包括： 髖關節活動度下降或會伴隨疼痛、行走或久站會疼痛或跛行、無法跑跳或下樓梯、嚴重的會有夜間疼痛影響睡眠的情形。疼痛的位置可以在鼠膝前側、外側或後側，根據骨頭受傷的部位有所不同。有時候會有轉移痛往大腿膝蓋延伸，讓醫師誤判為腰椎退化造成的坐骨神經痛。

骨髓濃縮治療 (bone marrow aspirate concentrate, BMAC)

傳統上髖關節退化或壞死的治療有限，通常都是先服用止痛藥症狀緩解；比較早期的骨頭壞死會先用所謂的微骨折手術(microfracture) 或減壓(decompression)手術，直到年紀夠大或嚴重度較大時做人工關節置換。 法國骨科醫師Philippe Hernigou 30年前開始發展骨髓抽吸的細胞治療 (首例1989年) , 於2002 年發表他累積 10年的病例成果。總計10年間治療了189個髖關節 (116位病患)，在全身麻醉下用骨頭穿刺針(Trocar) 把濃縮過的骨髓注射到壞死的股骨頭當中。對於較早期(股骨頭還沒塌陷)的病患，治療反應普遍良好，總計145個髖關節只有9例需要後續進行髖關節手術置換。

原則上第三期股骨頭變型之後的治療成功率就大幅降低

治療技術

骨髓的抽取大部分是從骨盆的髂脊(iliac crest)進行，研究顯示後側的後上髂脊(Posterior superior iliac spine, PSIS) 附近骨髓細胞最多。有時候因為開刀時病患是正躺的，方便起見會從前側抽，但是比較容易有抽完疼痛或傷到神經的風險。抽的時候可以利用超音波或X光機導引，再用比較粗的針進入骨頭內抽吸。適當麻醉下，病患不會有什麼疼痛，只會在抽的比較快的時候感受到壓力感。近來我們發展出在診間，利用超音波導引和較細的針(18#)就可抽取骨髓的技術，大幅降低了傳統抽骨髓的門檻，大部分的病患在抽取的過程中和抽完的一周內都無不適。
臨床上，大部分的股骨頭骨內注射都是在開刀房利用X光機導引進行。優點是可以確時看到注射的部位和顯影，缺點則是要暴露X光輻射、同時對於骨頭的破壞也比較大(從外轉子進入，要走比較長的距離 )。利用超音波導引，我們可以直接找到股骨頭壞死的位置，直接從較進的表皮進入，配合MRI的影像引導深度，可以達到同樣的效果，但避開X光機導引的缺點。

治療結果

Hernigou的研究觀察長達30年。除了前面在2002發表的成功案例，在2009年他又發表了另一篇研究，針對534個髖關節壞死(342個病患)進行自體骨髓濃縮的骨內注射；結果顯示除了臨床症狀改善、開刀需求降低以外，股骨頭內的壞死區域也在平均12年內從26cm2 減少到12cm2 ，顯然壞死的組織有修復的現象。最後只有94個髖關節面臨需要關節置換，且大部分都是壞死第三期以上的。作者也做結論，這種治療最適合的是股骨頭還沒塌陷的病患(第二期以前)。

在2018他再度發表追蹤平均25年的控制對照比較研究。 他在1988~1998年間找了125位雙側股骨頭均壞死的按例，一邊只做傳統的減壓手術，另一邊則在減壓手術同時再灌入骨髓濃縮液。為了強調療效，他還特別把後者留給壞死區域較大的那邊。多年後的追蹤顯示，股骨頭塌陷比例為72%(控制組) vs 28%(打BMAC組)；接受關節置換比例為76%(控制組) vs 24% (打BMAC組)。 有注射BMAC組其中有90個股骨頭沒有塌陷，且MRI顯示壞死體積從平均22.4cm2 降至6cm2 ，佔整個股骨頭的44.8% 降至 12%。這顯示當年的BMAC治療顯著改變了股骨頭壞死塌陷的命運，大幅減少了手術的需要。

結論

股骨頭壞死是個臨床上相當棘手的病症。傳統上均需要手術治療，嚴重的需要人工關節置換。藉由法國的Hernigou醫師多年來的臨床經驗和研究，我們了解骨髓濃縮液對於股骨頭壞死的部分幫助相當大，非常值得臨床上更多使用。近來也有許多研究針對骨髓濃縮液的成分做許多分析，除了少量的間質幹細胞以外，也有大量的生長因子和細胞激素可以幫助受傷的關節和骨頭。

補充： 髖關節病變 自我檢測的方式如下：

1. 單腳站立，單腳跳耀是否引起鼠蹊部疼痛？
2. 單側盤腿是否造成疼痛？
3. 是否過去有髖部撞擊，長期使用類固醇，或長期喝酒的病史？

文獻

1. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res
. 2002 Dec;(405):14-23
2. Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Indian J Orthop. 2009 Jan-Mar; 43(1): 40–45.
3. Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: a thirty year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty five adult patients. Int Orthop. 2018 Jul;42(7):1639-1649.