周邊神經擠壓(peripheral nerve entrapment)症候群

慢性疼痛的一大來源

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周邊神經擠壓症候群用於解釋周邊神經因為夾擊(impingment)、擠壓(entrapment)、拉扯(stretch)造成身體各處的疼痛。這種狀況可以單獨出現,但是多數伴隨其他結構上的問題;幾乎所有的骨骼肌肉疾病都有周邊神經擠壓的問題,有時候甚至不是結構上的問題造成痛,反而是無辜的神經受到牽拉才發出疼痛的訊號。

特色:

1. 不容易確實定位、常常只能說痛、酸在某一個部位,無法精確指出一個點

2. 在特定的神經擠壓點會有相當明顯的壓痛(tenderness)

3. 症狀上不一定會有麻(numb)的感覺,反而常常是酸、痛、緊緊的

4. 嚴重的擠壓會造成神經受損、可能進一步出現麻,甚至肌肉無力的現象

 

常見的周邊神經擠壓

 

周邊神經非常多條,理論上身體各處的有神經,且都有可能會受到影響。以下僅舉出常見例子:

  1. 腕隧道症候群(正中神經)

  2. 四五指麻(尺神經病變)

  3. 手肘慢性痠痛(橈神經病變)

  4. 五十肩(脊上神經)

  5. 慢性下背痛(臀上皮神經、臀中皮神經)

  6. 坐骨神經壓迫

  7. 骨盆前側疼痛不適

  8. 膝蓋內側疼痛(大隱神經)

  9. 外側小腿疼痛(總腓神經)

  10. 慢性腳踝扭傷(淺腓神經)

  11. 腳跟疼痛(脛神經)

  12. 前腳掌痛、莫頓式神經瘤(Morton’s neuroma)(趾間神經)

原因:

1. 過度使用(overuse)、或不當姿勢

就算是一條正常的神經,在一個相對正常的組織當中,過度的前後拉扯還是漸漸的磨損神經,造成神經腫脹發炎。或者是身體處在一個不當的姿勢,例如長時間的歪著身體、彎著腰或過於挺直從事各項工作,對於身體各處的韌帶、神經組織都有很大的張力。偶爾的不當姿勢造成的痠痛可能睡一覺就好、可能泡個澡就好;但是如果長期都是這樣的問題那就會產生慢性的神經病變了。

延伸閱讀: 正確的工作姿勢

2. 局部壓迫

神經如果是一段長長的火車軌道,那在身體中就有許多的窄窄的隧道容易把軌道夾住,我們稱這些點為夾擠點(entrapment points)。夾擠得點可以是人體本身就有的通道,也可以是周邊的筋膜(fascia)。舉例來說,很多人有的上斜方肌疼痛,其實是背肩胛神經(dorsal scapula nerve)在經過第一肋骨時容易在這邊被磨擦夾擠。發生的原因其實是不當姿勢(長期聳肩)使第一肋骨往上提壓到這條神經。神經被壓到會變腫脹,就像一個人變胖後會覺得外套穿起來更緊,如此越壓越緊越脹,越脹又相對越壓得緊,產生一種惡性循環。又如同很多人有的頸因性頭痛,常見的原因是大小枕神經(greater and lesser occipital nerve )被後頸的小肌肉和筋膜夾住,產生慢性偏頭痛的現象;很多人有的腰間酸痛其實上臀神經(superior cluneal nerve)在進入骨盆上緣通道的夾擠。

3. 關節不穩定

關節不穩定造成的神經拉扯擠壓是最容易被忽略的原因之一。就算是單純的神經壓迫,如常見的腕隧道症候群、踝管症候群(tarsal tunnel syndrome),我們一般也能在手腕關節或足底關節找到關節不穩定的現象。關節不穩定除了會拉扯周邊的神經之外,身體為了穩定關節產生的肌肉張力過大也會擠壓神經,這樣又拉又擠,神經久了就會產生病變。關節不穩定成的神經症狀不一定是持續的,有時候只有在關節被大量使用的時候才會漸漸出現,休息又慢慢好轉。這邊舉的例子是膝蓋不穩定造成慢性膝蓋內側疼痛(大隱神經)。這時候治療大隱神經是不夠的,要同時利用增生療法治療關節不穩定才能從根源上把問題解決。

4. 外傷,包括車禍、運動傷害、跌倒等

各式外傷,如運動傷害、車禍都非常容易造成周邊神經的拉扯損傷。最有名的例子就是揮鞭式症候群(whiplash syndrome)。臨床上病患在外傷後出現頸椎周邊的疼痛,影像學上又無明顯問題。其實真正的問題是頸部周圍的皮神經被拉扯受傷了。所謂的頸椎神經叢(cevical plexus )分出了許多表面神經,包括greater auricular,  lesser occipital, supraclavicle and transverse cervical nerves 。這其中最脆弱的一個點,也就是所有神經匯集準備從深層分支道表面的 一個點,位於頸椎側面中央處,我們稱之為erb point, 或punctus nervosum。正常的關節活動這個點是不會動的,是所有的活動的樞紐,這是一個天生的保護機轉。但是當外傷早成頸椎不正常扭轉時,這個點就被拉扯到了。產生的結果是這些神經被拉扯腫脹,產生異常的疼痛與關節活動受限。

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圖中圈圈處即為erb point(樞紐)。他是所有神經的出發口,也未於頸部側面的中央處。是個非常容易因外傷被拉扯到的一個疼痛來源。

治療:

1. 針對過度使用或不當姿勢,根本的處置是找出工作、運動當中不正確的生物力學給予矯正。同樣的工作不同的人來做,有些人很好、有些人就是做不了多久。可能的原因包括肌肉的使用不當、天生體型體質的優劣勢(身材高矮、關節活動度)等。舉例來說,我發現在台灣大部分的上班族桌椅的高度都不適合個人,常見的問題是桌子太高、椅子太深、工作時間又太長等。我的猜測是大部分的桌椅尺寸是比較符合西方人高大的身材,對於東方體型來說顯得較為吃力。我常給病患的建議是盡量找一個夠低的桌子、換一張可以輕鬆頂到腰的椅子、甚至改成站著上班。不要小看站著上班,大部份上班族的不明腰痛和膝蓋痛都和長期坐著有密切關係,若能站著上班(利用可調高度式桌)數個月後,不明腰痛和膝蓋痛都能大幅改善。

2. 若神經在特定位置被長期壓迫,比較有效率的治療是給予神經解套注射(nerve hydrodissection)。常見的例子是腕隧道症候群、尺神經壓迫、小腿外側與腳踝的麻痛(總腓神經common peroneal nerve )、某一種特定的五十肩(上肩胛神經suprascapular nerve)、大腿前外痠痛(股外側皮神經lateral femeral cutaneous nerve)….等數十種慢性疼痛。注射的目的除了將神經與周邊的筋膜剝開以外、注射的藥物同時也能降低神經的腫脹發炎、使神經慢慢回復原有的功能。

延伸閱讀: 神經解套注射nerve hydrodisecction

3. 關節不穩定造成的神經拉扯擠壓才是最大宗的根源。針對關節不穩定,最有效的治療就是增生療法。增生療法能刺激關節周邊的韌帶組織,使韌帶產生強化修復等作用、進而使關節回復穩定的狀態。同時進行神經解套和增生療法,除了能立即解緩疼痛之外,也能使神經穩定較為持久不易復發。臨床上的問題是一條神經很長,例如橈神經(radial nerve);可以是第一肋骨或肩膀的不穩定、可以是手肘的不穩定、也可以是手腕或大拇指的不穩定產生的次發性橈神經病變;有時候甚至會同時存在。

延伸閱讀:增生療法prolotherapy

結論:

雖然這篇文章把周邊神經擠壓的原因分為四大項,但其實臨床上大部分的病患都是有超過三項以上的原因。病患可以有不好的工作姿勢,進而使神經易於在狹窄處受到壓迫;長期的不良姿勢使關節產生不穩定,又回頭惡化神經的病症;某一次的外傷使整個問題爆發出來,通常在這個時候,病患才在門診出現。治療也是多方向的,要同時注意到並衛教病患正確的工作姿勢或運動習慣;同時處理神經和韌帶關節的問題;要把後續的運動訓練加入避免再次受傷。希望看完這篇文章能讓讀者更了解慢性疼痛的發生原因之一,以利後續的醫病溝通與治療。