【神經解套注射系列】 神經打結? 談胸廓出口症候群

TOS

胸廓出口症候群,簡稱TOS (thoracic outlet syndrome ) ,過去是個讓大家又愛又恨的病症。愛的是它是個發生率滿高的症狀,許多肩頸問題、肩關節問題、各類上肢運動都和這個症狀有關;恨的是知道是這個情況,卻沒有什麼好方法來徹底治療。這些年來臨床上的治療經驗越來越多,治療的技術也越來越純熟,因此今天就再來介紹一下這個主題。

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許多國內外的運動專家表示: 2018年的NBA狀元Markelle Fultz的投籃問題可能是胸廓出口症候群

什麼是胸廓出口症候群?

胸廓出口(Thoracic outlet)泛指頸部的神經叢和血管從鎖骨底下鑽出來的一個空間。這邊的神經叢因為主要支配上肢的感覺與動作功能,所以又叫做臂神經叢(brachial plexus)。這個空間的四周被不同的肌肉、骨骼包圍住,神經和血管穿過來穿過去,同時還要開始分支前往不同的目的地,因此是個容易受到傷害的部位。神經學上我們把臂神經叢區分為神經根(root)、神經幹(trunk)、神經區(devision)、神經索(cord)、和神經支(branch),還有其他大小不一的神經分支,可以想像是個極為複雜又精細的結構;當胸前被撞擊、上肢被往後拉扯、各式車禍或運動傷害都有可能傷害到臂神經叢,引發胸廓出口症候群大部分臨床上的胸廓出口症候群都是以神經症狀為主(酸、麻、痛等),真正像教科書上連血管都受到壓迫的相對少見

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從鎖骨下鑽出來的臂神經叢與分支

胸廓出口症候群的臨床症狀

胸廓出口症候群臨床上最常見的症狀就是肩關節的活動度受限、其次還有擴胸動作不舒服、無法好好進行胸推握推等動作、無法矯正的圓肩等嚴重的會出現從頸部到肩膀甚至整個上肢的緊繃痠脹痛。在大體解剖下,肩關節做外展(abduction)加上外轉(external rotation)的動作 (招財貓動作) 會把臂神經叢拉到最緊繃,因此可以用這個動作來測試臂神經叢的神經滑動性。 許多治療師或教練喜歡提到的圓肩、胸小肌太緊,也常常是肌肉和深層的神經叢出現沾黏導致。神經動能療法(Neurokienetic Therapy)的創辦人David Weinstock 最常提到的上肢代償之王 – 胸小肌,也是因為這個原因抑制了其他上肢的肌肉群,產生動作控制異常。

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胸廓出口症候群篩檢: 外轉角度 – 一般被動的外轉角度應該到90度或甚至超過一點,如果有受限可能就有某程度的臂神經叢沾黏或壓迫

如何治療? 談神經解套注射

過去對於胸廓出口症候群的治療,通常是透過一些徒手或運動治療來紓減對於神經的壓力;再進一步可能就是要考慮開刀。但是因為神經的部位深,神經本身又不適合重壓,因此徒手治療效果有限;開刀的方式包括神經減壓或取骨頭等破壞性也太大,經常會造成新的問題。這幾年神經解套注射的發展日新月異,臨床上的技術和經驗也越來越好,我們可以透過高階超音波的靜態和動態檢查、配合神經學的檢測確認神經沾黏的位置,非常精確的把沾黏撥開,達到非常好的效果。幾個常見臂神經叢沾黏的位置包括: 1) 鎖骨下的位置 2) 胸小肌下的位置  3) 喙肱肌(coracobrachialis)下的位置 ;其中以第三個最容易造成肩關節的活動度受限。除此之外,還有一些常見的神經分支也容易被夾住或沾黏,包括 1) 肩胛上神經  2) 腋下神經 3) 肌皮神經(musculocutaneous n.)  4) 內外胸神經(lateral/medial pectoral n. ),都會造成症狀不一的疼痛和活動度受限。

注射液的成分

注射液的成分主要組成為5%的低濃度葡萄糖水,作為降低神經的發炎作用。如果沾黏比較厲害,或已經有疤痕組織的生成,會加入少量類固醇幫忙軟化疤痕,可以讓注射效果更持續。這幾年很熱門的PRP(自體血小板血漿),也有許多研究證實對於頑固型神經發炎或損傷有更好的治療效果;可以選用紅血球或白血球濃度低的PRP作為選擇。和外國醫師交流的時候也認識到他們還會用一些新的再生醫學成分,包括胎盤衍伸物exosome胞外泌體等,聽說效果奇佳,不過這些還需要未來的臨床使用來證實。

結語

神經解套注射發展超過20年,這幾年因為醫師頻頻出國交流、超音波機器水準提升、超音波導引注射的技術也越來越純熟,許多過去無法治療的病症都變得可以處理,而且是以非開刀的方式解決。許多診斷的觀念也漸漸改變,原來有這麼多的病痛都和神經的發炎、沾黏或纏套有關,而非過去以為的骨頭、肌鍵、韌帶等問題。胸廓出口症候群的問題就是神經叢的沾黏和發炎,在超音波導引下把沾黏的神經撥開,就像把一坨纏住的電線順開一般;搭配其他的徒手治療或運動訓練,目前都能達到非常好的治療效果。