「羊膜萃取物」椎間盤內注射介紹

封面0916_工作區域 1 複本

 

生昇診所  洪綱醫師

椎間盤會痛?怎麼診斷?

下背痛是個80%的人都有可能會有的疼痛,當然每個人的狀況不同,痛的原因當然也不同。身為唯一能直立行走的動物,我們空出了雙手發展出了文明、成為地球的霸主,但是代價就是腰椎要負擔整個上半身的重量、還要協調上下半身的活動。隨著歲月產生出下背痛也就可以合情合理了。

學了多年的增生療法,我們治療下背痛的目標從腰椎周圍的韌帶、小面關節、薦髂關節、乃至於周圍的神經、筋膜、肌肉層等;的確大部分的病患症狀都會改善,但似乎都還是沒有辦法痊癒、部分病患改善的程度也不夠理想。退化狹窄的病患也是令人相當頭疼、難道就只能開刀一途了?

慢慢的我們理解到,椎間盤本身還是一個相當常見的疼痛來源。椎間盤依然是腰椎承受體重最重要的角色、其周圍的纖維環也是常常有撕裂的現象。纖維環破裂後理面的髓核會漏出進一步刺激到神經產生臀部或下肢神經的痠麻痛。隨著各類導引注射技術的進步,我們終於可以一探椎間盤的奧秘,給病人更好的治療。

椎間盤攝影注射  – 常用的診斷工具

椎間盤攝影注射是個放射科會常做的檢查,做法是在X光導引下,把顯影劑注入椎間盤內,一方面看看椎間盤有沒有滲漏,更重要的是推藥的壓力藥能誘發病患平常的腰痛。開始做椎間盤攝影注射後,我們發現椎間盤還是一個常見的疼痛來源,許多我們過去常以為是薦髂關節、脊椎韌帶、梨狀肌的疼痛其實是椎間盤的轉移痛。 在椎間盤內注射麻藥後,病患的疼痛竟然神奇的消失,證明了我們的假設。我們進一步發現,過去需要長期施打周圍韌帶或關節的案例,其實只是因為我們沒治療一切的源頭: 椎間盤。

椎間盤痛如何治療? 舊觀念 vs 新觀念

過去對於椎間盤內的治療,都還是以消炎、破壞為主。從消炎藥的注射、椎間盤內的雷射治療、燒灼治療、椎間盤成型術、乃至於內視鏡手術、椎間盤切除術,目的都是覺得把疼痛的組織拿掉,就不會痛了。這種做法的缺點是椎間盤在破壞或切除後整組腰椎會變的更不穩定、更沒支撐性,就算治療完不痛了,後續還是會其他的問題出來(有些甚至纖維環依然破裂、還是痛)。 在PRP、骨髓細胞等再生修復治療出來後,許多醫師開始嘗試在椎間盤內施打PRP或骨髓細胞;大家發現這類修復治療雖然不會馬上就止痛,但隨著治療開始作用一兩個月之後,大部分的病人都可以有穩定且長期的症狀改善。

觀念改變: 椎間盤突出? 其實本質是纖維環破裂、髓核漏出

過去因為椎間盤突出的觀念深植人心,因此大家總是往椎間盤切除的方向來思考治療。除了最嚴重的壓迫情況,大部分的病患其實是椎間盤內的髓核對於周圍的神經具有刺激性,所以只要滲出來一點點就會引起神經根的發炎,造成疼痛和神經痛。如果是腰椎中軸的疼痛則大部分是纖維環撕裂的痛,常常因為久坐久站、旋轉的動作誘發疼痛。

大家可以想像: 如果纖維環破裂持續存在,把擠出來的牙膏移除是不夠的,持續承重還是會繼續把髓核擠出來。這也是為什麼許多病患在手術切除數個月後,追蹤核磁共振 (MRI) 又看到新的椎間盤突出 (擠出)了。

纖維環破裂的MRI表現

因此大家可以了解,我們在治療椎間盤的時候,最在意的就是纖維環能不能癒合。大家應該常常看到不好的椎間盤在核磁共振照影中會變黑脫水,其實就是裡面的水分慢慢的滲出。根據椎間盤退化的分類,椎間盤會先從變黑脫水開始、進一步則時椎間盤變扁往外擠壓、最後則是整個壓扁乾掉。除了變黑脫水之外,我們也會注意纖維環會不會出現所謂的高強度區域(high intersity zone, 簡稱HIZ ) ,也就是椎間盤外環變白的部分。這個部分就是許多醫師最容易忽略的部分: 椎間盤沒有明顯突出,但是實際上纖維環已經撕裂,就產生了 「其實椎間盤很痛,但是核磁共振好像正常的假象」。

椎間盤修復注射:修復纖維環、回復椎間盤的力量

這些年椎間盤內PRP或骨髓細胞的注射在國外已經漸漸流行,有幾篇高品質的研究也已經陸續發表,成效都很不錯。有個Dr. Kevin Pauza 特別強調椎間盤的纖維環癒合,發展出了所謂的DiscSeel procedure,除了傳統的PRP之外,額外加上鈣離子、凝血酶thrombin、纖維蛋白fibrin等物質來讓PRP更黏稠凝固,把破洞封住。 臨床上我們發現,對於比較急性或椎間盤破裂沒那麼厲害的病患來說,PRP的效果就很不錯了;但是對於壓扁比較利害或時間比較久的椎間盤問題,單純PRP似乎可以改善部分症狀,但是似乎沒辦法完整改善或時間不持久。對於腰椎狹窄的案例效果更是打折。PRP畢竟還是液體態,支撐效果不夠好,也容易留不在椎間盤裡面。

羊膜萃取物: 支架的功能

去年剛引進的羊膜萃取物 Amniofix® 在去年進入了我們的目光。羊膜萃取物兼具生長因子支架 (scaffold)的功能,有著和PRP不一樣的治療效果,確實在部分病患有很好的效果 (年紀大自體血品不佳、患處受損較嚴重等)。 考量到Dr. Pauza的想法,吳宗儒醫師率先採用羊膜取代他的DiscSeel procedure,希望可以更進一步封住纖維環、同時提供椎間盤更好的支撐力。臨床上的經驗顯示效果驚人,許多嚴重椎間盤退化的病患開始顯著改善,不但是中軸的疼痛,連帶四肢的周邊神經痛可能也因為壓迫變少而改善了。部分的病患可能因為椎間盤新的位置感到不適應、但是在一兩個月後都可以有很好的進步。

脊椎滑脫、脊椎狹窄? 我們能治療嗎?

過去認為脊椎滑脫、脊椎狹窄只有開刀一途。 滑脫就是要開刀固定起來、狹窄就是要打開椎板然後再固定起來。但是漸漸大家都知道,脊椎開刀破壞的越多越不好、固定的越多也越不好,除了本身的脊椎力量持續下降之外,在固定節的上下節常常在一段時間後產生新的問題。 我們嘗試在脊椎滑脫的病患做周全性的增生治療: 腰椎打PRP + 羊膜,同時利用傳統增生療法多點注射,穩定周圍的韌帶和肌肉。 脊椎狹窄的病患也是一樣: 除了椎間盤的PRP + 羊膜的注射,再加上黃韌帶的剝離和PRP注射。許多病患還是可以有很好的進步,最重要的是,避免了部分病患需要開刀的一途。

結論

椎間盤這個神聖的部位,從過去被大家重視、到被大家忽略、近期又開始被大家重視。椎間盤破裂或突出的本質是纖維環的破裂、髓核的突出,治療除了切除突出的部分之外,還要促進纖維環的癒合、回復椎間盤的力量。除了PRP之外,羊膜萃取物Amniofix® 的出現改進了治療的成效。未來還一定會有更好的治療出現,我們能做的就是在現有的醫療技術下,給予病患最適當的治療。